Bien vieillir sur les territoires : revivez le mini-débat de Loïc Bragard au congrès de l’UNCCAS

Loïc Bragard : Nous sommes là ensemble pour parler du bien-vieillir, du vieillissement de la population française et du rôle des CCAS. Je suis Loïc Bragard, directeur général délégué du Groupe SPQR, qui accompagne depuis une dizaine d’années les CCAS et les CIAS. Pour m’accompagner aujourd’hui, Laurent Cacciatore, directeur du CCAS de Décines-Charpieu.

Laurent Cacciatore : Merci Loïc pour l’invitation.

Loïc Bragard : Merci d’être venu. Pourquoi la question du bien-vieillir ? Tout le monde connaît le sujet, mais voici quelques chiffres. D’ici dix ans, nous aurons 2,5 millions de personnes de plus de 65 ans en plus, 1,9 million de plus de 80 ans en plus, et les personnes en situation de dépendance augmenteront de plus de 400 000, c’est-à-dire plus qu’il n’y a de places en EHPAD disponibles actuellement. Aujourd’hui, la prise en charge du bien-vieillir repose majoritairement sur les aidants, 4 millions en France, mais aussi sur les établissements et services médico-sociaux que les CCAS gèrent : environ la moitié des EHPAD français sont publics, et il existe environ 9 000 services autonomie à domicile. D’ici 10 à 20 ans, il faudra créer environ 200 000 emplois pour répondre aux besoins, dans un secteur où l’absentéisme pour accident du travail est 1,7 fois plus élevé que dans le BTP. C’est dire à quel point ce sont des métiers difficiles. Les CCAS ont des besoins de financement malgré la dépense colossale que représente le bien-vieillir, 18,4 milliards d’euros par an, avec 9 milliards supplémentaires estimés d’ici cinq ans. Et pourtant, ces acteurs sont lourdement déficitaires : la quasi-totalité des services à domicile et des établissements pour personnes âgées dépendantes gérés par les CCAS sont déficitaires, ce qui représente plusieurs dizaines de millions d’euros de subventions d’équilibre. La question est donc de savoir quel est le rôle des CCAS dans tout cela, et comment faire.

Laurent Cacciatore : Je ne sais pas si, en un quart d’heure, nous aurons le temps de développer tout cela, mais le rôle des CCAS face au vieillissement est majeur. Il a toujours été important, parce que le CCAS n’est pas uniquement un guichet d’aide. Il a depuis longtemps un rôle de repérage et de proximité : être au plus proche des habitants pour rompre l’isolement et les accompagner quand survient la perte d’autonomie. Ce rôle passe aussi par la coordination locale, pour faire le lien entre les politiques publiques, le secteur médico-social, les professionnels de santé, le département (chez nous, c’est la Métropole de Lyon) et les réseaux associatifs.

Loïc Bragard : Il y a aussi la question de la relation des CCAS avec leurs partenaires. Les CCAS et les CIAS dépendent du conseil départemental et des ARS pour le financement de leurs actions, et plus largement de la CNSA pour ses différents concours. Leur rôle de proximité se heurte à un certain nombre de limites. Quelles sont-elles, et comment les CCAS peuvent-ils agir ?

Laurent Cacciatore : À Décines-Charpieu, nous avons développé des actions de prévention et de santé globale. Nous organisons de grandes mobilisations, comme le Bus du cœur des femmes avec l’association Agir pour le cœur des femmes, une action de diagnostic et de prévention. Avec les Hospices civils de Lyon, nous accueillons le Pneumobile, qui dépiste les maladies respiratoires chez les plus de 50 ans fumeurs ou anciens fumeurs. Nous travaillons beaucoup le lien social et la lutte contre l’isolement, avec des réseaux de convivialité et différents ateliers. Nous travaillons avec les professionnels de santé et la CPTS. Nous avons aussi un temps dédié aux aidants, animé par un psychologue, pour soutenir aidants et aidés. Sur le maintien à domicile, nous sommes sur la sécurisation des parcours : c’est le rôle des CCAS d’avoir cette fine connaissance du territoire, on l’a vu avec la canicule. Nous avons aussi développé une coordination personnes âgées / personnes handicapées entre les structures et établissements médico-sociaux du territoire, qui ne sont pas forcément communaux, et une coordination entre les travailleurs sociaux des différentes institutions.

Loïc Bragard : C’est exactement cela. Au regard du code, le CCAS a trois fonctions : coordonner, évaluer et permettre l’accès aux droits. La prise en charge par la création d’un établissement social ou médico-social reste facultative : c’est la liberté de décision du conseil d’administration et des élus. Face aux difficultés, la question n’est-elle pas aussi celle de la bonne place du CCAS dans tout cela ?

Laurent Cacciatore : Nous avons des limites, et je pense que nous les connaissons tous. Elles sont d’abord RH. Pour les CCAS qui gèrent des services à domicile, il y a la crise des vocations : nous avons de grandes difficultés à recruter et fidéliser les aides à domicile, les auxiliaires de vie et même les travailleurs sociaux. Il y a la pénibilité et la valorisation du travail : même avec la prime Ségur, nous avons un besoin urgent de revaloriser ces métiers et de leur redonner du sens.

Loïc Bragard : Et quel est alors le lien avec les autres acteurs, notamment le secteur associatif, partenaire de l’ensemble des CCAS et CIAS de France ? Ces acteurs ne jouent pas avec les mêmes règles du jeu. Le CCAS a un rôle de coordinateur, les associations ont un rôle d’intervention, sans les mêmes contraintes statutaires. Le statut public est extrêmement contraignant : à niveau de rémunération égal, la conséquence financière est très différente pour un CCAS et pour une association. Comment tisser ce lien entre le CCAS et le secteur non lucratif ?

Laurent Cacciatore : C’est une réflexion que nous avons eue au CCAS de La Teste-de-Buch, en Gironde, où j’étais jusqu’à la fin de l’année dernière. Dans le cadre de la mise en place d’un service autonomie à domicile, nous avons engagé un rapprochement avec nos partenaires historiques, un SSIAD de statut privé. Mais il ne couvrait pas le même secteur que nous : c’était la quadrature du cercle. Nous avons fait appel à SPQR pour nous accompagner, et nous avons construit un rapprochement public, privé et associatif avec un autre partenaire, l’ADMR, pour créer un service autonomie à domicile mixte à trois.

Loïc Bragard : Et ce n’est pas simple, à cause de la conjonction des statuts. Cela explique en partie pourquoi, sur les 9 000 services autonomie à domicile, seuls 200 environ étaient des services mixtes en début d’année : on force le mariage entre des acteurs aux statuts, aux vocations et aux organisations très différents. Mais quand ils réussissent à se coordonner, cela donne un vrai projet de territoire, avec un parcours pour les aidants, une collaboration, et potentiellement une optimisation de gestion intéressante.

Laurent Cacciatore : Nous avions deux choix : soit rapprocher les structures, soit fermer le service à domicile. Le projet construit avec le secteur privé associatif est parti des besoins des usagers, pour le soin comme pour l’aide à domicile. Nous avons travaillé avec les aides à domicile et les trois structures sur des valeurs partagées, puis nous nous sommes associés à ton cabinet pour la partie la plus compliquée : stratégique, économique et surtout juridique. Mais nous sommes d’abord partis de la définition de valeurs communes.

Loïc Bragard : Penses-tu que le rapprochement et le regroupement, y compris entre acteurs publics, peuvent être une solution pour demain ? Des CCAS qui deviennent des CIAS, ou des CCAS qui créent des groupements pour mutualiser ?

Laurent Cacciatore : Cela dépend des territoires, mais sur le nôtre, il fallait y aller. Deux CCAS voisins avaient fermé leur service à domicile faute de moyens. Il était important de ne pas fermer un service qui assurait encore 30 000 heures d’intervention, et de trouver un modèle, avec l’intérêt qu’apporte le service autonomie mixte : le rapprochement entre le soin et l’aide à domicile. Il y a aussi la contrainte budgétaire : nous vivons de subventions d’équilibre des villes, et les financements sont très inégaux d’un territoire à l’autre. Je le découvre en passant de la Gironde à la Métropole de Lyon.

Loïc Bragard : Absolument. Cela nous dépasse, mais c’est l’hétérogénéité nationale : malgré les réformes, persistent des divergences de financement et d’autorisation, dans le champ du domicile comme dans l’ensemble des établissements médico-sociaux. Elles sont le fruit de l’histoire, et peuvent représenter des écarts énormes en euros. Si le CCAS ou le CIAS devait, seul, se recentrer demain sur le bien-vieillir, que devrait-il faire ?

Laurent Cacciatore : Il nous faudrait deux heures. En préparant l’intervention, j’avais noté cinq axes prioritaires, c’est mon point de vue, chaque territoire peut en avoir d’autres. D’abord, l’habitat inclusif et adapté, comme alternative à l’EHPAD : habitat partagé, béguinage, adaptation massive des logements sociaux, où vivent beaucoup de personnes âgées, et surtout redynamiser le modèle des résidences autonomie, un établissement médico-social qui a de l’avenir. Ensuite, le repérage précoce et l’aller-vers : toucher les gens avant l’entrée dans la dépendance, en généralisant des équipes mobiles de prévention pour les retraités dès 70 ou 75 ans, afin de prévenir le glissement vers la dépendance et l’isolement. Troisièmement, développer un pôle local des métiers du soin, car la situation devient critique, y compris en zone urbaine, en ville comme en établissement. Quatrièmement, un soutien massif aux aidants, qui vieillissent eux aussi : il faut des structures de répit et d’accompagnement. Enfin, repenser l’aménagement urbain pour les seniors : transports, espaces publics accessibles, offre culturelle et sportive, et intergénérationnel.

Loïc Bragard : Chaque territoire a ses particularités, et à ce titre, l’analyse des besoins sociaux permet de déterminer les besoins, y compris prospectifs, au regard des moyens. Pas l’outil qui sert à caler un placard. Mais pour cela, il ne suffit pas de faire des statistiques ou de la cartographie : il faut connaître la gestion d’un CCAS, ses financements et ses réglementations. Faire une cartographie statistique et prospective, c’est facile. Déterminer un projet politique avec ses conséquences juridico-financières et techniques, c’est un autre sujet. L’ABS est un point d’entrée qui peut donner une feuille de route, notamment aux nouveaux élus, dont le mandat durera près de sept ans.

Laurent Cacciatore : Nous avons légalement jusqu’à fin 2027 pour réaliser une ABS qui ne calera pas un placard, mais qui sera vraiment utile, notamment sur le bien-vieillir.

Loïc Bragard : Merci Laurent.

Laurent Cacciatore : Merci Loïc.